死を乗り越え、冷却療法はゆっくりと普及する

Frederik Joelving著、ロイターヘルス

21 分で読めます

フィラデルフィア（ロイターヘルス） - エド・スプロールさんの心臓の鼓動が止まったのは、今年、小雨が降る寒い3月の朝だった。

2010年6月3日、ペンシルバニア州フィラデルフィアのペンシルバニア大学病院で、外傷患者に対する身体冷却のデモンストレーション中に、研究助手デビッド・フリードに冷却ラップを巻く看護研究員マリアン・リアリー（上）。ロイター/ティム・シェイファー

58歳の彼は、元気で健康だと感じて仕事に就いていた。ペンシルベニア州ウェインにあるデ・ラージ・ランデン・ファイナンシャル・サービスのエレベーターに足を踏み入れたとき、彼は生死の境に陥ることになるのではないかと疑う理由はなかった。

彼は音もなく倒れた。彼は胸を掴むこともなく、痛みや不快感を示すこともなく、ただ目を閉じてコーヒーを手にしゃがみ込んだ。エレベーターで一緒にいた同僚も気づかないうちに、スプロールさんの心臓は電気的な無秩序状態に陥り、もはや血液を送り出さなくなっていた。

デ・ラージ・ランデンからの911通報に応じて、バーウィン消防会社のクリス・グリーサー救急隊員が15分も経たないうちに到着した。彼はスプロールに行くために群衆をかき分けなければならなかった。

「私たちはAEDで彼にショックを与えたので、脈があると思います」と遺体の隣にひざまずいた女性の1人がグリーサー氏に語った。スプロールさんのシャツは引き裂かれ、いわゆる自動体外式除細動器（AED）の電極が胸に貼り付けられていた。心停止から数分以内に、心肺蘇生法（CPR）の訓練を受けた会社従業員がスプロールさんの心臓を揺さぶり、正常なリズムに戻した。

それでも、スプロールが生き残れるかどうかは明らかではありませんでした。彼は深い昏睡状態にあり、かろうじて呼吸をしていた。もし彼が生きて病院に到着したとしても、おそらく彼の脳は深刻な損傷を受け、二度と普通の生活を送ることは不可能になるだろう。

実際、毎年心停止に陥る30万人のアメリカ人の大多数が死亡しています。研究と技術への巨額の投資にもかかわらず、生きて病院を退院できるのは100人中8人未満であり、その割合はほぼ30年間にわたって停滞している。たとえ心臓が再開したとしても、それができるのは少数です。そしてそうした人々の多くは、重度の脳損傷を抱えて最終的に老人ホームに入院することになる。

しかし医師らは、より多くの人が低体温療法と呼ばれる体を冷やす処置を利用できるようになれば、こうした統計は変わる可能性があると述べている。医療処置としては、最も単純なものの一つである。冷たい静脈内生理食塩水、冷却ブランケット、または氷嚢を使用して患者を華氏6度ほど冷やし、24時間待つ。それから患者をゆっくりと再度温め、指を交差させます。

また、心停止後に脳を保護することが証明されている唯一の治療法でもあります。 2009年、初期の研究の分析により、スプロールのような人々が脳機能が損なわれずに生存できる可能性が半分以上増加することが示された。 2005 年以来、これは蘇生ガイドラインの主要な部分となっており、全国で増え続ける救急医に新たに発見された「できる」という姿勢を促しています。

フィラデルフィアのペンシルバニア大学蘇生科学センターの医師ベンジャミン・アベラ博士は、「私たちはグレーゾーンに進出し、人々を取り戻している」と語った。

しかし、多くの病院ではこの処置の導入が遅れている。専門家らによると、利用者は一貫性がなかったり、不完全だったり、大幅な遅れが生じたりすることが多いという。さらに、ほとんどの救急医療サービスは依然として心停止患者を最寄りの病院に緊急搬送しており、その患者が冷やすかどうかは地理的に一か八かの賭けとなっている。

「おそらくこの国には、この治療法を受けられずに重度の脳損傷を負う人が何千人もいるでしょう」とアベラ氏は語った。「微妙じゃないよ。」

心停止により血液循環が停止すると、最初に酸素を必要とする臓器は脳です。しかし、本当の問題は、心臓がショックを受けて息を吹き返し、脳に新鮮な酸素を送り込み始めるまでは始まりません。ある種の化学物質による山火事では、細胞の活動が非常に活発になり、有毒になります。電気の波が組織を横切り、炎症が加速し、数え切れないほどの数の脳細胞が遺伝的自殺プログラムのスイッチを入れます。

「これらのプロセスのすべてに有益な効果をもたらす唯一のことは、組織を冷却することです」と、冷却の専門家でニューヨークのコロンビア大学の神経内科医であるステファン・A・メイヤー博士は述べた。「大規模な化学熱傷を想像してみてください。組織を冷やす低体温症は、反応全体に冷水をかけるようなものです。」

そのため、スプロールさんが車椅子に乗せられてデ・ラーゲ・ランデンから十分ほど離れたパオリ病院の緊急治療室に運ばれたとき、心臓専門医のトッド・ルード医師はすぐに仕事に取りかかった。彼はスプロールさんを氷嚢で包み、その後冷たい液体を循環させた毛布を掛けた。一般的に行われているように、彼が震えたり再熱したりしないように、鎮静剤と筋弛緩剤も投与した。

一方、スプロールさんの 23 年間連れ添った妻、デビーさんは、ゆっくりとした渋滞にはまってしまいました。ベテランの看護師である彼女は、悪い知らせを聞いたとき、ニューヨークのベルビュー病院で働いていました。彼女はパオリへの道順が書かれたプリントアウトを握りしめ、車に急いだ。

「ノーイースターの真っ最中に、車でそこへ行こうとして、3時間離れたところにいたんです」と彼女は語った。「基本的には私以外の全員が参加していました。」

パオリ病院のことを何も知らなかった彼女は、エドを全米的に有名なペンシルバニア大学の蘇生センターに移送させることにした。

黒髪で精力的な 39 歳の男性で、よく笑うと目を細めるアベラさんは、2006 年に始まったペンの冷却プログラムの原動力の 1 人です。彼は 2002 年にシカゴ大学で別の冷却プログラムを開始していました。この手順がまだ非常に実験的だった頃。同年、ニューイングランド・ジャーナル・オブ・メディシン誌に掲載された2つの研究が軌道に乗り、数年後に米国心臓協会が冷却を推奨する根拠となった証拠の中心となった。

どちらの研究も比較的小規模で、患者数はそれぞれ 77 名と 275 名でしたが、強力なデザインが施されていました。それぞれの場合、研究者らは蘇生した昏睡状態の患者を冷却または常温に無作為に割り当てた。ある研究では、冷却を受けた患者の半数は良好な脳機能を維持して生存しましたが、冷却しなかった患者ではわずか4分の1でした。もう 1 つは政府の補助金で賄われており、その数はそれぞれ 55 パーセントと 39 パーセントでした。

ランダム化比較試験の最新の分析、つまり最も強力な研究デザインは、医学研究を評価する国際機関であるコクランコラボレーションによって 2009 年に発表されました。 481人の患者を対象とした研究結果では、冷却により脳機能が良好な患者の数が半分以上増加し、退院までの全生存期間が3分の1強増加したことが示された。

ペン氏は現在、年間約 40 人の患者を冷却している。この処置の導入後、脳に損傷を負わずに退院できる人の数は 20 パーセントから 45 パーセントに跳ね上がりました。絶対数としては少数ですが、それでも 10 人の命が救われています。

大規模な研究では、4～6人が冷却されるごとに、さらに1人の患者が脳損傷なしに生き残ることが示唆されています。 2008年の政府資金による研究によれば、これは、毎年さらに2,300人のアメリカ人が脳損傷をほとんどまたはまったく受けずに退院できることを意味する可能性がある。一部の専門家は、その数はさらに増える可能性があると述べている。

正確な数字が何であれ、「これがなければ、死亡するか重度の脳損傷を負っていたであろう多くの人々が家族の元へ帰っていることになる」とアベラ氏は語った。

彼の後ろのオフィスの壁には、フィラデルフィアの雑誌で市内の 40 歳未満の優秀な医師の 1 人に挙げられた賞も含まれています。数年前、彼は冷却に関する初の全国トレーニングコースを創設しましたが、それ以来、このコースは満員となっています。

しかし、それはすべてまたはほとんどの病院がこの処置を採用したことを意味するわけではないと彼は言う。適切なデータはありませんが、アベラ氏は、米国の病院の約 4 分の 1 が確実に冷却を提供していると推定しています。救急治療室に担当する医師によっては、不規則に使用する人もいます。

米国心臓協会が冷却を推奨し始めた同年、2005年の調査によると、心停止患者を治療する米国の医師の4分の3は冷却処置を一度も行ったことがない。命を救うだけでなく、救わない人にムチがないのと同じように、救える人にはアメもありません。

「冷却の問題、そして病院が冷却の導入を遅らせている理由は、冷却が薬のアキレス腱に当たることだ。つまり、冷却は買ったら終わりという新しい薬や装置ではないということだ」とアベラ氏は語った。「これはシステムであり、プロトコルです。これには、さまざまな病棟の医師と看護師チームの相互作用が含まれます。」

アベラ氏の評価は、ロイター・ヘルスと話した他の多くの専門家とも一致している。基本的に、どの病院でも冷却に熱心で、ロジスティクスを整理しプロトコルを確立する仕事を引き受ける人が必要だと彼らは言います。今年初めにカナダの14の病院を対象に行った調査では、病院スタッフが知識の不足のほかに、職員間の協力や単純な実務上の問題が大きなハードルとなっていることが判明した。

クリティカル・ケア・メディシン誌に掲載された研究の中で、ある職員は「製氷機はどこにあるのですか？袋は十分にありますか？実際にどうやって動くのですか？袋はどこに行くのですか？…」と答えている。

アベラ氏やコロンビア大学のメイヤー氏を含め、冷却研究に携わる医師の多くも、低体温装置を製造する企業から資金やコンサルタント料を受け取っている。このような企業には、Philips Healthcare、Zoll、Medivance、Gaymar などがあります。 (ここのサイドバーを参照してください)

映画「スター・ウォーズ」の R2-D2 に似た冷却装置は、通常、1 台あたり 2 万ドルから 3 万ドルの間で販売されます。それらはエアコンとほぼ同じように機能し、温度計で患者の体温を監視しながら、患者に巻かれた毛布に冷水を循環させます。

この機械は米国食品医薬品局によって温度管理については承認されていますが、特に心停止に関しては承認されていません。アベラ、メイヤー、その他多くの医師はこれらの装置を使用していますが、患者の風邪を素早く治し、体温を狭い範囲内に保つことができる限り、高度な機器は必要ないことにすぐに同意します。

ニューヨーク州クイーンズの真ん中に真っ直ぐに植えられた赤レンガの巨大病院、エルムハースト病院では、スコット・ワインガート医師がまさにそれを行っている。わずか数セントの冷たい点滴生理食塩水を使用すると、約 30 分で人々を冷やすことができます。次に、裸の患者を、シンシナティサブゼロ社のブランケットロール冷却機に接続した 100 ドル未満の冷却ブランケットで包みます。この機械は新品で約 12,000 ドルですが、ワインガルト氏は手術室と共有しています。

「お金は問題ではない」とワインガート氏は言う。ワインガート氏は業界と金銭的なつながりがない。「（冷却を）始めない理由としてお金を使っている病院は、ある意味、船に乗り遅れているようなものです。」

エルムハーストは 2009 年に 50 人以上の患者を冷却し、ニューヨーク市の他のすべての病院を上回りました。ワインガルトの経験や公表された報告によれば、表面冷却による合併症は非常にまれです。

エルムハーストには低体温症専門のチームが存在しないが、ワインガルト氏によると、全員が対応できるようになるまでに約1年かかったという。最大の出費は授乳時間だった、と彼は説明した。そして、冷却費が現在メディケアによって償還されていないことはほとんど問題ではありません。なぜなら、いずれにせよ介護が行われるべきだったからです。冷却を使用しない言い訳として人員確保の必要性を挙げている病院は、「おそらく、低体温症になる前に心停止患者に対して理想的なケアを行っていなかったのだろう」と同氏は言う。

エド・スプロウルさんは3月31日朝、ペン病院のラヴディン・ビルの屋上に着陸した。2009年以来、ペン病院はできるだけ早く冷やすために周辺の地域病院から患者を飛行機で搬送しており、すぐにヘリコプターがエドをパオリに迎えに来た。天気が良くなったので。

ペンシルバニア大学では、医師らはデビー・エドの可能性は非常に高いと告げた。彼は心臓発作（心停止の一般的な引き金）を起こしていたが、おそらく軽度だった。彼女は最悪の事態は終わったと願い始めた。

結局のところ、デビーは「それらは完全に間違っていました」と回想しました。

アベラが再温暖化プロセスを開始したとき、まだ意識を失っていたエドは突然重篤な状態になりました。彼の血圧は急降下し、心臓が再び折れそうになっていることを示唆した。彼はカテーテル検査室に急送され、そこで心臓専門医が冠動脈造影として知られる手順で心臓のX線検査を行った。

「私たちの最悪の懸念が現実になった」とアベラさんは振り返る。エドの心臓に血液を供給するはずだった冠動脈は、硬化したコレステロールの厚い層によって詰まっていた。

エドが生き残るためには開胸手術が必要だ。どのような状況であっても、それは多くのことを経験する必要があり、エドの神経学的状態がどのようなものであるかは誰も知りませんでした。手術後、彼は昏睡状態から回復するでしょうか？彼は脳に致命的な損傷を負っているでしょうか？率直に言って、苦労とコストを払う価値はあったでしょうか？

デビーと医師たちはこれが正しいと判断し、エドは最終的にトリプルバイパス手術を受けることになった。他の病院ではここまでは進められなかったかもしれない。

「開業医が早期に治療を中止することは、何度も何度もわかっています」と、アリゾナ州保健局の医事部長で救急医のベントレー・J・ボブロウ博士は言う。「そして、彼らはその人が目覚めないという前提に基づいてそれを行っています。まあ、目覚めない人々に関するこれらの歴史的な観察はすべて、低体温療法の時代以前のものです。」

2007 年、ボブロウはアリゾナ州で心停止センターのネットワークを開始し、現在では州の 4 分の 3 以上をカバーしています。冷却はネットワークの一部となるための要件の 1 つにすぎませんが、これは根本的な変革をもたらしたとボブロウ氏はロイターヘルスに語った。

「低体温療法は心停止治療の中止に関するパラダイムを大きく変えた」と同氏は語った。「主な介入の一つは、私たちがただもっと努力しているだけであり、簡単に、または早く諦めないことだと思います。」

このような姿勢こそが、実際の冷却コストを増大させているのです。実際、ペンシルバニア大学のライナ・マーチャント博士らによる2009年の研究によれば、冷却された心停止患者の総費用の99パーセントは、除細動器の挿入やリハビリテーションなど、患者を再度温めた後に提供されるケアにかかっています。。

同氏によると、患者 100 人の場合、冷却を導入すると、標準治療費としてすでに 1,000 万ドルを超える請求額に、病院スタッフの研修と冷却の購入を含めて約 310 万ドルが追加されることになります。

その場合、米国の医療システムに毎年どのようなコストがかかるでしょうか? すべての患者が冷却に適しているわけではありません。血圧が低すぎてすぐに死んでしまう人もいるし、蘇生禁止命令が出ている人もいる。アベラ氏は、約2万5000人のアメリカ人が冷房の恩恵を受ける可能性があると推定している。マーチャントの想定が拡大した場合、それらを処理するにはさらに 7 億 8,000 万ドルを費やすことになります。その見返りとして、毎年さらに約 4,000 人が、1 人あたり 20 万ドル弱の費用で、以前の生活と仕事に戻ることができるようになります。

4月2日の朝、エドが騒ぎ始めるまでさらに1日かかりました。デビーは、近くのホテルで寝た数時間を除いて、毎日エドと一緒に過ごしていました。

最初、エドは好戦的で混乱しており、喉に通っている呼吸管を引き抜こうとした。「彼は私を見つめ始め、うなずき、チューブを通して私に話しかけようとしたんです」とデビーさんは思い起こす。「でも彼は完全にガラス張りだった」

エドが集中治療室（ICU）で過ごした一週間は、デビーにとって最も悲しい時でした。彼はまるでそこで何をしているのかと彼女に尋ねるかのように、呼吸管の周りで唇を動かしましたが、彼女は彼に真実を話す気になれませんでした。

彼女が最終的に屈服したとき、彼女の心は張り裂けました。「彼の顔は決して忘れられません。つまり、彼は泣き始めました、そして私は彼が泣くのを見たことがありませんでした。私は彼を25年間知っています。」

エドがICUから出た後は、数時間ごとに看護師や医師がバイタルサインをチェックしたり薬を調整したりすることに邪魔されることなく、一晩中眠ることができた。

ある朝、デビーが入ってくると、エドがベッドに座っているのが見えました。

「彼はそこにいて、ブラックベリーに戻ってテキストメッセージを送っています」と彼女は思い出した。「私は知っていました、彼が戻ってきたことを知っていました。私たちはすぐに元の生活に戻ろうとしていることを知っていました。」

冷却が機能するということは広く合意されているにもかかわらず、未解決の疑問が多く残されています。たとえば、ほとんどの研究は、心臓が血液を送り出す代わりに震える心室細動の患者に焦点を当てている。患者を冷却する際にどの程度の速度が重要であるかが不明であるのと同様、除細動器によって心臓が完全に静止している場合に冷却が同様に効果的であるかどうかは不明である。

より多くの医療システムが冷却を導入し始めるにつれて、今後数年間でその答えの一部が明らかになるかもしれません。例えばニューヨーク市は、2009年1月に市全体のプログラムを開始し、一部の例外を除いて、蘇生した心停止患者は全員、冷却を使用する病院に搬送されることになった。そして今年8月、市は救急車に、病院に到着する前から冷たい点滴生理食塩水で冷却を開始できる装備を導入した。

ニューヨーク市消防局の救急医療部長ジョン・フリーズ博士によると、これまでのところ、ニューヨークの53病院のうち46病院がこのプログラムに参加している。明確な数字を出すにはまだ時期尚早だが、「退院までの生存率が改善したことは疑いなく言える」と同氏は付け加えた。

フリーズ氏は、全国のすべての病院が冷却を使用する必要があるわけではないと述べた。同氏はロイター・ヘルスに対し、「一部の病院は患者に最高レベルのケアを提供する能力がさらに高まることを認識する必要がある」と語った。「救命救急の地域化が必要だ。そこに解決策がある。」

全国の医療システムはすでに、銃創などの重篤な外傷に対処するために地域別モデルを使用しています。今年初め、米国心臓協会は心停止に対する同様のシステムを提案した。

AHAの政策声明の共同執筆者であるシアトルのワシントン大学のグラハム・ニコル博士は、一部の州ではすでに地域化が進んでいると述べた。同氏は、アリゾナ州以外に、ミネソタ州、ニューヨーク州、ノースカロライナ州、ペンシルベニア州、バージニア州、ワシントン州でも心停止治療の地域化が始まっていると述べた。

これらの取り組みを支援するスポンサーの 1 つは、除細動器やその他の医療機器を製造するメドトロニックの慈善活動部門であるメドトロニック財団です。今年、財団は心停止ケアへの多角的なアプローチに資金を提供するプログラムを開始した。これは、公共の場所で除細動器をすぐに利用できるようにするなどの地域社会の対応と、冷却を含む緊急救助および病院のケアの両方に焦点を当てています。

メドトロニック財団のジョアン・メラー氏はロイターヘルスに対し、「われわれが現時点で立ち上げているのは、特定の州でシステムベースのアプローチを同時に提供するというアイデア全体だ」と語った。「私たちはパートナーとともに、特定の州での生存率を5年間で50パーセント向上させるという目標を掲げています。」

同財団はミネソタ州やワシントン州など少数の州の病院と協力しており、最大約300万ドルの助成金を提供していると彼女は語った。こうした地元の取り組みが全国の他の医療システムに刺激を与えることを期待している、と彼女は付け加えた。

6月の晴れた夜、傷だらけの胸を白いシャツで隠したエドは、「グレーゾーン」から戻ってきたときのことを思い出した。

「初めて目が覚めたとき、自分の家がどのようなものか思い出せなかった」と彼は語った。「1 日に 6 回電話していた番号を調べる必要がありました。」

しかし、病院を訪れる訪問者は皆、古い思い出をもたらし、すぐに彼の元の生活が溢れ出し始めました。「それは少し圧倒されました。」

退院してから1か月も経たない5月初旬、彼は長男を空港に迎えに行き、車で家まで送った。 3日後、彼はデ・ラーゲ・ランデン社の副社長として仕事に戻った。そして6月6日、彼とデビーは末息子の高校卒業を祝いに行った。

「それを本当に大切にできるのは、私たち二人と息子だけでした」とデビーさんは語った。

穏やかな口調で陽気なエドさんは、今は大量の薬を服用し、白パンとコーヒーを避けていることを除いて、元の生活にすぐに戻ったと語った。医者からは心臓に良くないと言われている。全粒粉とデカフェ。

「私は昔、コーヒー中毒者でした」と彼は物思いにふけるように言った。しかしすぐに、彼は笑いながら、かつてバーブーダ島の海岸で友人たちと捕まえた5フィートのヨシキリザメについて糸を紡ぎ始めた。

当社の基準: トムソン・ロイターの信頼原則。